29/05/2011 - 15:12

A importância da atuação do cirurgião-dentista no tratamento das complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica

Escrito por : Dra Cinara Diana Pereira Schiavo

Em pacientes oncológicos submetidos à terapia antineoplásica, ocorre o desenvolvimento de complicações orais agudas ou tardias. Esses distúrbios na integridade e função da cavidade bucal se devem ao fato de que a radioterapia e quimioterapia não são capazes de destruir as células tumorais sem lesionar células normais.

Dentre as complicações orais encontram-se a mucosite, xerostomia, disgeusia, as infecçõesfúngicas, bacterianas e virais, as cáries de radiação, trismo, osteorradionecrose, neurotoxicidade, e, em pacientes pediátricos, o comprometimento da formação óssea, muscular e dentária. Esses efeitos geralmente variam a cada paciente dependendo de variáveis do tratamento, do paciente e do tumor.A cavidade oral e a condição bucal do paciente podem interferir de forma significativa no tratamento oncológico, uma vez que infecções bucais podem evoluir para infecções sistêmicas que são difíceis de tratar.

É importante que todo paciente seja avaliado e acompanhado pelo cirurgião-dentista durante o tratamento oncológico. A atuação do cirurgião-dentista engloba orientação e controle de higiene oral especiais para este período, diagnóstico precoce de doenças oportunistas que podem ocorrer em cavidade oral e procedimentos odontológicos. Com a integração do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar de oncologia é possível minimizar os riscos de infecção, reduzir custos do tratamento através da redução do tempo de internação e proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente oncológico.

Dúvidas mais freqüentes:

1)Por que consultar o dentista antes do tratamento oncológico?

Eliminar focos de infecção;

Reduzir o risco e a severidade das complicações orais decorrentes do tratamento oncológico;

Prevenir e reduzir a dor oral

Cuidar da saúde oral durante o tratamento oncológico;

Garantir qualidade de vida.

2)O que o dentista vai fazer antes do tratamento oncológico?

Avaliação odontológica especializada, com tratamento odontológico de emergência para remoção de focos infecciosos: cáries, doença periodontal, comprometimento endodôntico, lesões em mucosa oral;

Identificar e remover traumas por próteses mal adaptadas, aparelhos ortodônticos e restaurações dentárias;

Orientação de higiene oral e de cuidados orais.

Especialmente para pacientes que farão radioterapia de cabeça e pescoço ou radioterapia de corpo todo.

Se extrações de dentes estiverem indicadas devem ser realizadas, sempre que possível, ANTES do início da radioterapia;

Confecção de moldeiras para aplicação de flúor para prevenção de cárie de radiação;

Confecção de próteses intra-bucais para aplicação da radioterapia. As próteses são confeccionadas individualmente e, dependendo do tratamento, podem apresentar função de proteção dos tecidos sadios, de posicionamento ou de imobilização dos tecidos.

3)O que o dentista vai fazer durante o tratamento oncológico?

Monitorar os cuidados bucais;

Laserterapia para prevenção e tratamento de mucosite oral;

Acompanhar as alterações orais durante o tratamento e dar suporte específico em cada momento.

4)Quais são as principais orientações de cuidados bucais para estes pacientes?

Escovar os dentes, gengivas e língua suavemente após cada refeição;

Utilizar fio dental diariamente suavemente;

Evitar enxaguatórios bucais que contenham álcool;

Evitar balas, chicletes, refrigerantes com açúcar;

Evitar alimentos picantes, ácidos, alcoólicos.

Mucosite Oral

Reação inflamatória da mucosa oral, se caracteriza por eritema e edema na mucosa, seguidos comumente de ulceração e descamação, que continuam até que a terapia seja concluída, podendo resultar em ulcerações, disfagia, perda de paladar e dificuldade para se alimentar.

Terapêutica

Bochechos 4 vezes ao dia a partir do inicio da Radioterapia com hidróxido de alumínio e magnésio(sabor não ácido)com gluconato de clorexidina a 0,12, bochechos 4 vezes ao dia com soro fisiológico a 0,9% a partir do inicio da Radioterapia, antiinflamatórios, anestésicos,l a s e r t e r api a de ba ixa pot ênc i a, glutamina e bochechos com chá de camomila tem sido relatados na prevenção e controle da mucosite oral.

Xerostomia
A queixa de secura da boca e espessamento do fluxo salivar evidenciam a xerostomia. Ardência n a m u c o s a b u c a l , r e s s e c a m e n t o d o s l á b i o s , comissuras labiais fissuradas, alteração da superfície da língua bem como modificação no paladar podem ser sintomas referidos.

Terapêutica
Gel umectante oral ou s a l i v a artificial utilizar quando for necessário, protetor labial quando os lábios estiverem muito ressecados pode ser uma ótima solução, Cloridrato de Pilocarpina a 2% tomar de 2 a 5 gotas 3x ao dia , e lauril-dietileno-glicol-éter-sulfato de sódio associado ao hidróxido de cálcio.
É importante que um maior consumo de á g u a t a m b é m s e j a i n d i c a d o.A a m i f o s t i n a administrada de forma subcutânea ou endovenosa,reduz significativamente a incidência de xerostomia
aguda e crônica. Também tem sido sugerido o autotransplante da glândula submandibular para o lado oposto da mandíbula se este estiver protegido da irradiação.

Disgeusia
Constitui-se na alteração ou perda de paladar

Terapêutica.
A prevenção e manejo da disgeusia incluem c u i d a d o s n u t r i c i o n a i s , b o c h e c h o s c o m á g u a bicarbonatada, ingestão freqüente de líquidos e substitutos da saliva e uso de sulfato de zinco.

Neurotoxicidade
Caracterizada por um quadro de dor inespecífica.

Terapêutica
Para o seu controle, recomenda-se a utilização de analgésicos de efeito sistêmico

Hipersensibilidade dentária
Tem sido associado à diminuição da secreção de saliva durante e após a radioterapia e ao baixo pH da mesma.

Infecções fúngicas
A infecção por Candida é caracterizada pela presença de placas brancas, cremosas na língua e n a mu c o s a b u c a l q u e , g e r a lme n t e , q u a n d o raspadas, levam a uma superfície desnuda, dolorida e ulcerada.

Terapêutica
A p r e v e n ç ã o e c o n t r o l e d a s i n f e c ç õ e s fúngi c a s é r e a l i z ada a t r avé s da ut i l i z a ç ão de antifúngicos locais ou sistêmicos como o fluconazol e anfotericina B39 , além de bochechos com suspensão oral de nistatina 2%, varias vezes por dia.
Também pode-se utilizar Miconazol a 2% - gel oral, aplicar na boca ou comissuras labiais 4x ao dia.

Infecções Herpéticas
O vírus latente do HSV é freqüentemente reativado na terapia antineoplásica, levando a um quadro de e s toma t i t e que s e confunde com a mucosite oral.

Terapêutica
Pode-se lançar mão de antivirais, tal como o Aciclovir, embora o tratamento seja mais sintomático e de suporte.

Infecções bacterianas
A r eduç ão da s e c r e ç ão s a l iva r c omp r ome t e a p r o t e ç ã o p o r e l a c o n f e r i d a a o revestimento epitelial, resultando em diminuição da resistência à entrada de patógenos, aumentando o risco de infecções, que têm como fatores de risco direto a higiene oral inadequada, perda da integridade da mucosa e aquisição de patógenos, e indiretos a i m u n o s u p r e s s ã o e d i s f u n ç ã o d a s g l â n d u l a s salivares.

Terapêutica
Atenção especial deve ser dada a uma correta e cuidadosa higienização bucal com remoção química e mecânica do biofilme dental.

Trismo
Desenvolve-se quando os músculos do sistema mastigatório estão incluídos nos campos de radiação e sofrem fibrose.

Terapêutica
O trismo radioinduzido pode ser prevenido ou minimizado com orientação adequada e fisioterapia diária, por meio de exercícios mecânicos para abertura de boca, 5 ou 6 vezes ao dia.
É importante incluir a fisioterapia mastigatória logo no início da terapia para a prevenção ou atenuação desses casos.

Cárie de radiação
Tipo agressivo de cárie que se desenvolve em pacientes irradiados em cabeça e pescoço.

Terapêutica
A sua prevenção e tratamento incluem aplicações tópicas de flúor gel neutro e bochechos com soluções fluoretadas. O gluconato de clorexidina também tem o seu papel na prevenção e controle desse efeito indesejável uma vez que atuará sobre os. mutans impedindo seu crescimento.

Osteorradionecrose
Seus sinais e sintomas incluem: edema e e r i t ema em t e c idos mol e s ,exposição de os so necrótico, trismo, ulceração, linfadenopatia localizada ou generalizada, supuração intra ou extra-oral, dor, parestesia e fratura patológica.

Terapêutica
Pode ser feito através de irrigações com soluções antissépticas, decorticações de tecido ósseo necrótico, que objetivam estimular a resposta óssea, além de tratamento com procedimentos cirúrgicos a s soc i ados à oxigenot e r api a hipe rbá r i c a , que p r omo v e a a n g i o g ê n e s e e a ume n t a a f u n ç ã o osteoblástica e fibroblástica.

CUIDADOS PRÉ, DURANTE E PÓS-TRATAMENTO
DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA
1. Avaliação do estado odontológico e índice de higiene oral no momento da admissão do paciente para o tratamento oncológico;
2. Eliminação de focos infecciosos: endodontias, exodontias, selamento em massa das cavidades com OZE ou ionômero de vidro;
3. Rigorosa profilaxia dental antes do início da radioterapia/quimioterapia.
4. Orientações dietéticas: hábitosalimentares menos cariogênicos;
5. Reavaliações freqüentes e tratamento odontológico adequado para cada fase;
6. Aplicações tópicas de flúor, tomando as devidas precauções, pois o flúor pode causar mais náuseas, e nos casos em que há mucosite estas aplicações devem ser adiadas, pois o flúor aumentaria o desconforto;
7. Processos infecciosos e inflamatórios são detectados e tratados imediatamente, pois reduzem o risco de dor e melhoram a qualidade de vida do paciente;
8. Para portadores de próteses totais ou parciais, recomenda-se a restrição de seu uso durante o período de tratamento, exceto quando estas tiverem a função de obturadores;
9. Fervura das próteses por um minuto em solução bicarbonatada e aplicação de antifúngico na superfície interna da prótese;
10. Antes do início da radioterapia, os pacientes devem receber orientação clínica, nutricional e odontológica, complementada com exames laboratoriais (hemograma);
11. Bochechos com clorexidina a 0,12% antes e somente antes do início do tratamento de radioterapia/quimioterapia;
12. A partir do primeiro dia de radioterapia/quimioterapia, a higiene oral é orientada com a utilização de soro fisiológico a 0,9%;
13. Uso de zinco e cobre preventivamente e ao longo de toda a radioterapia, indo até um tempo após, para minimizar as disfunções marcantes no paladar, com uma recuperação muito mais veloz e eficaz;
14. Acompanhamento após terminado o tratamento oncológico, a fim de identificar ou prevenir os efeitos tardios da radioterapia/quimioterapia.